Крупный камень лоханки у пациентки 21 года - перкутанная нефролитотомия

Пациентка Б. 21 года обратилась в урологическое отделение ФГБУ «ЛРЦ» Минздравсоцразвития с жалобами на тянущие боли в поясничной области слева. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение двух недель, повышения температуры тела, ознобов не отмечала.

Обследовалась амбулаторно по месту жительства, выполнялось ультразвуковое исследование, обзорная и экскреторная урография по данным которых слева имеет место крупный камень лоханки /около 6 см/, вклинившийся в зону лоханочно-мочеточникового сегмента и перекрывающий отток мочи из левой почки. Кроме того, в нижней группе чашечек имеется вторичный камень около 1 см. 

С целью исключения первичного гидронефроза, обусловленного наличием добавочного сосуда, более детальной оценки анатомо-топографических особенностей мочевой системы выполнена компьютерная томография почек с внутривенным контрастным усилением: данных за пиеловазальный конфликт не получено, подтверждено наличие крупного камня в лоханочно-мочеточниковом сегменте, явления периуретерита, с замедлением функции левой почки, выраженным нарушением уродинамики слева. 

Пациентке произведена операция: перкутанная нефролитотомия слева. Через 1 прокол 10 мм удалена вся масса плотного камня /сочетание различных солей оксалата кальция/, а так же вторичный камень нижней группы чашечек. При оптической ревизии лоханочно-мочеточникового сегмента проходимость его удовлетворительная, данных за стриктуру сегмента не получено.

Обзорный снимок после операции

   

Комментарий: совершенно непонятен генез образования такого крупного камня у молодой пациентки. Очевидно, что этому камню не один год, и по видимому это проблемы еще из детства. Следует отметить, что ближайшие родственники страдали мочекаменной болезнью. Вопрос в другом, почему раньше не было клиники как таковой и как смогла сохраниться почечная функция? С пациенткой проведена беседа о дальнейшем регулярном динамическом наблюдении, целесообразности спектрального анализа камня, выработке противорецидивных мер камнеобразования     

   

Двухсторонняя нейромышечная дисплазия нижних третей обоих мочеточников, двухстороннее уретероцеле

Пациент А. 19 лет обратился в урологическое отделение ФГБУ "ЛРЦ" Минздравсоцразвития с клинической картиной почечной колики слева. На фоне консервативной терапии колика купирована. 

Проведена компьютерная томография с в/в контрастным усилением: при которой выявлено незначительное замедление почечной функции с обеих сторон, дистальные отделы обоих мочеточников значительно расширены, конкрементов не выявлено, объективный уровень обструкции место впадения мочеточников в мочевой пузырь, выпячивания слизистой в полость мочевого пузыря - двухсторонее уретероцеле. 

По данным ультразвукового исследования картина схожая, оба уретероцеле наполняются и опорожняются.    

По данным динамической нефросцинтиграфиии имеет место выраженное нарушение почечной функции с обеих сторон с нарушением уродинамики на уровне дистальных отделов обоих мочеточников. 

Кроме того, следует отметить, что пациент занимается профессиональным спортом.

Решено выполнить билатеральное рассечение уретероцеле холодным ножом.

  

Операция: Видео файл на Ebernikov Tube

  

Пионефроз, вторично сморщенная правая почка

Вторично сморщенная правая почка, нефрэктомия

Пациентка Б. 29 лет планируя беременность проходила обследование, что необходимо делать каждой будущей маме. При амбулаторном скриннинге выявлены крупные камни правой почки. Обратились за помощью по удалению камня в урологическое отделение ФГУ Лечебно-реабилитационного центра. При детальном сборе анамнеза стало известно, что тянущие боли в поясничной области уже как минимум в течение 3 лет, и о каких-то мелких камушках правой  почки врачи поликлиники уже давно говорят. Болевой симптом пациентка списывала на заболевание, которым так же длительно страдает – ревматоидный полиартрит, получая ежедневно глюкокортикостероиды. 

При обследовании по данным компьютерной томографии с в/в контрастным усилением выявлены множественные камни разного размера правой почки, один из которых вклинился в лоханочно-мочеточниковый сегмент /место соединения лоханки с мочеточником/. Кроме того, уменьшение в размерах правой почки и отсутствие ее функции на протяжении всего времени исследования. 

Учитывая отсутствие температуры тела, нормальные данные лабораторных показателей, пациентка взята на операцию – чрескожную нефролитотомию /удаление камней через прокол 1см/. При пункции почки был получен сливкообразный гной, и вмешательство закончилось установкой нефростомического дренажа.  

При наблюдении в раннем послеоперационном периоде, и в течение месяца, по нефростоме отделения мочи получено не было. Далее дважды выполнялась динамическая нефросцинтиграфия с целью объективной оценки функционального состояния почек – в обеих случаях правая почка была афункциональна. Принято решение о выполнении нефрэктомии /удалении почки/ справа. 

Особенности оперативного вмешательства:

Продолжительность: 1 час 25 минут

Кровопотеря: 150 мл

Доступ забрюшинный межмышечный, небольшие размеры почки /8х4 см/, сосудистая ножка органа имела рассыпной тип кровоснабжения и была представлена 3 артериями и 2 венами, косметический шов на рану.

 

Комментарий: длительное стояние камня в лоханочно-мочеточниковом сегменте привело к потере функционального состояния органа, но не через выраженные боли, высокую лихорадку как у подавляющего большинства пациентов, а тихо спокойно, сначала расширение почки /гидронефроз/, затем инфицирование /пионефроз/, затем вторичное ее сморщивание.    

Интересно

На мой взгляд следует отметить 2 интересных клинических наблюдения:

Первое - молодой мужчина Б. 33 лет из Владикавказа, находится в урологическом отделении ЛРЦ повторно по квоте с диагнозом: Аномалия развития: подковообразная почка, камни лоханок обеих половин, микролиты нижней группы чашечек левой половины. В анамнезе оперирован открыто с обеих сторон по поводу билатерального гидронефроза по месту жительства /как была не диагностирована аномалия развития мочевой системы остается загадкой/.   

В мае этого года поступал в клинику с нефростомой слева, в лоханке слева камень 1,5 см, в лоханке правой почки камень 2,5 см. Расширив пункционный нефростомический ход, камень слева был удален, нефростома удалена /со слов пациента, почувствовал себя человеком "без хвоста"/ . 

К сожалению, могу представить в настоящее время только обзорный снимок с камнем лоханки правой половины, то есть после уже выполненного 1 этапа операции /сам виноват, все снимки не отфотал с самого начала/, но тем не менее.

В настоящее время справа через 1 доступ /прокол 1 см/ был удален камень лоханки правой половины подковообразной почки. Течение послеоперационного периода гладкое, в удовлетворительном состоянии выписывается. 

Дважды оперирован в рамках оказания высокотехнологичной помощи  гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета  /квоты территорий/, как к нам попасть по квоте   

Комментарий: с наибольшей долей вероятности у этого молодого парня будет рецидив образования камней, скорее всего с обеих сторон, но хочется надеяться, что даже если это и случится, то не в ближайшие сроки наблюдения.  

_________________________________________________________________________________

Второе наблюдение: так же молодой мужчина Г. 39 лет, житель Ямало-Ненецкого автономного округа, госпитализирован в урологическое отделение ЛРЦ с клинической картиной, характерной для камня левого мочеточника.  Молодой человек повышенного питания, мочекаменной болезнью страдает длительно с самостоятельным отхождением камней с обеих сторон.

Удивительно: что очередная почечная колика в феврале этого года, тянущие боли в течение 7,5 месяцев, НО,  упорно надеялся на самостоятельное отхождение камня. Жена пациента со слов, врач ультразвуковой диагностики находила нарушенный пассаж мочи из левой почки, но по прежнему никаких телодвижений в сторону уролога... не понимаю...

При обследовании выявлен камень средней трети левого мочеточника размерами 2х1 см с нарушением пассажа мочи из левой почки и замедлением ее функции.          

КТ снимки: 

Оперативное пособие: контактная уретеролитотрипсия слева, стентирование левого мочеточника

Продолжительность: 1 час 35 минут, кровопотеря минимальная

Особенности вмешательства: вколоченный камень крупных размеров, с техническими трудностями удалось отделить фрагменты камня от воспаленной и истонченной стенки мочеточника в зоне стояния камня.

Необходимо: длительное  до 3-4 недель стояние стента для адекватной эпителизации мочеточника уротелием. 

Возможно: образование стриктуры мочеточника в зоне стояния камня. 

Резюме:  парню очень крупно повезло

- любой камень мочеточника свыше 4-5 мм является бомбой "замедленного действия" и подлежит той или иной активной  хирургической тактике.      

- чем меньше камень, тем проще с ним бороться

- возможны неинвазивные /дистанционная ударно-волновая литотрипсия, консервативная терапия/ в определенных случаях методы лечения

Чем опасно тянуть резину:

- снижением функционального состояния пораженной почки

- образованием стриктуры /сужения/ мочеточника в зоне стояния камня

- развитием гнойно-септических осложнений /вплоть до удаления почки/

Будьте к себе внимательны, господа.